Quando a administração Trump anunciou planos no mês passado para redistribuir milhares de milhões de dólares em ajuda aos sem-abrigo, a medida coroou um ataque conservador à filosofia unipartidária que tem orientado o trabalho federal durante uma geração, uma abordagem conhecida como Housing First.
A administração classificou a política como uma abordagem permissiva que levou a um aumento do número de sem-abrigo, e os seus apoiantes disseram que a Housing First tinha provas dadas pela ciência.
A Housing First fornece aos sem-abrigo crónicos habitação subsidiada a longo prazo e oferece, mas não exige, tratamento para doenças mentais ou dependência. Contrasta com programas que recolhem ajuda para a sobriedade ou para o trabalho, que os responsáveis de Trump querem encorajar, embora haja menos investigação directa que sugira a sua eficácia.
Poucas políticas de ajuda foram tão extensivamente estudadas como a Habitação Primeiro, e a crença dos seus apoiantes de que é “baseada em evidências” acrescenta particular intensidade ao debate.
Uma extensa pesquisa mostra que a Housing First aposta muito na habitação dos seus clientes. Também parece ter desempenhado um papel importante na redução do número de sem-abrigo entre os veteranos, que caiu para mais de metade.
“O principal objetivo da Housing First é tirar as pessoas da situação de sem-abrigo, e é isso que faz”, disse Dennis P. Culhane, professor da Universidade da Pensilvânia.
Ao mesmo tempo, os programas Housing First não melhoraram consistentemente a saúde física ou mental dos clientes, como seria de prever o sucesso na procura de habitação. E embora a Housing First seja por vezes chamada de salva-vidas, as evidências não mostram claramente que reduz as taxas de mortalidade.
“A frase que ouço com frequência é ‘baseada em evidências’ ou ‘sabemos o que funciona'”, disse a juíza Glock, do conservador Manhattan Institute. “Mas não sabemos o que funciona. Há muito debate – não apenas sobre o que as evidências mostram, mas o que conta como sucesso.”
Procurando novas regras para canalizar 3,9 mil milhões de dólares em subsídios, a administração limitaria severamente o Housing First e promoveria alternativas orientadas para o tratamento. Duas ações judiciais federais buscam impedir a mudança, e um juiz a bloqueou temporariamente em dezembro.
Aqui está o que as evidências dizem sobre Housing First:
A Housing First ajuda os sem-abrigo a encontrar habitação?
Sim, durante pelo menos um ou dois anos, período coberto pela maioria dos estudos.
A Lancet, analisando 15 estudos, descobriu que a Housing First, muitas vezes chamada de habitação de apoio permanente, “melhora significativamente a estabilidade da habitação”. Outra revista, que examinou 26 estudos, descobriu que os programas Housing First são “mais eficazes na redução dos sem-abrigo” do que alternativas.
No condado de Santa Clara, Califórnia, 86% das pessoas colocadas aleatoriamente no Housing First encontraram habitação, em comparação com 36% das pessoas em “cuidados habituais”, ou seja, qualquer combinação de serviços que um distrito oferece.
Tais resultados são significativos porque mostram que mesmo pessoas com dependências ou doenças mentais não tratadas podem ser acomodadas, especialmente com um tratamento cuidadoso dos casos. Isto contrasta com os esforços para tornar as pessoas “preparadas para uma habitação”, tratando a sua doença, enquanto aqueles que não podem ou não querem cumprir correm o risco de ficarem sem abrigo.
Ainda assim, muitos estudos acompanham as pessoas durante um ou dois anos, e a vantagem do Housing First pode diminuir com o tempo, como descobriu um estudo de seis anos em Toronto. Um pequeno estudo realizado em Boston examinou os resultados mais de dez anos depois de os clientes terem sido colocados em casas. A taxa de habitação inicial caiu de 82% para 12%.
Os clientes que ficam em casa muitas vezes precisam de apoio significativo em meio a problemas de saúde física e mental. Em Santa Clara, o inquilino médio mudou-se duas vezes em pouco mais de dois anos.
“Eu questiono o quanto a retenção de moradias nos diz sobre o estado das pessoas”, disse Stephen Eide, do Manhattan Institute.
O Housing First melhora a saúde mental ou física?
Há poucas evidências consistentes para mostrar isso.
As Academias Nacionais de Ciências, Medicina e Engenharia não encontraram “nenhuma evidência substancial” de que a habitação de apoio permanente “melhorasse os resultados de saúde, apesar da lógica intuitiva de que deveria”. A Lancet não encontrou “nenhum efeito mensurável” na gravidade dos problemas psiquiátricos ou de abuso de substâncias.
Outra pesquisa acadêmica concluiu que a habitação de apoio permanente “não trazia nenhum benefício adicional à saúde” em comparação com outros programas, que os pesquisadores chamaram de “prejudiciais”, uma vez que a habitação previa melhor saúde.
Segundo a definição federal, os sem-abrigo crónicos, aos quais se dirige a maioria dos programas Housing First, são pessoas com deficiências físicas ou mentais.
Embora existam algumas evidências de benefícios à saúde – um programa em Denver reduziu o uso de serviços de desintoxicação em 65% – poucos padrões claros surgiram.
O Housing First parece beneficiar a saúde das pessoas que vivem com o VIH, talvez porque a estabilidade habitacional facilita a gestão da medicação.
A habitação pode não trazer benefícios de saúde consistentes porque as pessoas a obtêm tarde demais, depois de estarem muito doentes. Com pouca ajuda, muitos anos esperam por ajuda.
“É preciso prender as pessoas mais cedo e, para isso, é preciso criar mais moradias”, disse a Dra. Margot Kushel, diretora da Iniciativa Benioff sobre Sem-Teto e Habitação da Universidade da Califórnia, em São Francisco.
Mas os críticos veem a necessidade de mandatos de tratamento.
“O programa de reivindicações da Housing First é fornecer uma plataforma onde as pessoas podem resolver os seus problemas”, disse Devon Kurtz, do conservador Instituto Cicero. “Em vez disso, vimos uma falta de serviços e uma falta de pressão sobre os clientes para se envolverem nesses serviços”.
A Housing First salva vidas?
A maioria dos investigadores não descobriu que a política reduza as taxas de mortalidade.
Um estudo de um programa canadense de cinco cidades, Chez Soi, não encontrou “nenhuma diferença estatisticamente significativa no risco de mortalidade” entre as pessoas no Housing First e aquelas colocadas aleatoriamente em outros programas.
Em Santa Clara, os avaliadores não encontraram diferenças estatísticas nas taxas de mortalidade em quatro anos entre as pessoas no Housing First e aquelas sob cuidados habituais. A mortalidade foi elevada em ambos os grupos (19% para Habitação Primeiro). Mas os investigadores disseram que o grupo não-Housing First foi mais difícil de rastrear e, portanto, o número de mortes no estudo pode ter sido subestimado.
Em Denver, 10% dos participantes do Housing First morreram em três anos, quase o mesmo número daqueles que estavam sob cuidados habituais. O estudo de Boston acompanhou os clientes da Housing First durante até 14 anos e descobriu que 45% morreram, embora a amostra fosse pequena e não tivesse grupo de controle.
“Se a pessoa no programa tem tanta probabilidade de morrer, qual é o caso do Housing First?” Glock disse.
A abordagem do primeiro tratamento preferida pela administração também é baseada em evidências?
Os programas de tratamento em primeiro lugar não foram estudados com tanto rigor e comparações diretas mostram que o Housing First ajuda mais pessoas a encontrar um lar.
“Não há nada que mostre que o que estão a propor funciona”, disse Samantha Batko, investigadora do Urban Institute, sobre aqueles que defendem outras opções de tratamento além da Habitação Primeiro.
Mas cerca de 60% da assistência federal aos sem-abrigo vai para os programas Housing First, o que os céticos dizem ser mais do que as evidências sugerem.
“Apoio a habitação de apoio permanente, mas também precisamos de outra abordagem”, disse Eide.
A Housing First é responsável pela queda acentuada no número de idosos sem-abrigo?
Parece que ele desempenhou um grande papel. O programa Housing First oferece tantos vouchers aos idosos sem-abrigo que a maioria deles evita os longos períodos de tempo que colocam outros na rua.
O programa, denominado HUD-VASH, combina vouchers do Departamento de Habitação e Desenvolvimento Urbano e atendimento de casos do Departamento de Assuntos de Veteranos. Após um aumento acentuado registado há 15 anos, o número de idosos sem-abrigo caiu em mais de metade, enquanto o número de pessoas em situação de sem-abrigo aumentou quase um quarto.
“Pensem no que poderíamos conseguir se convocássemos a mesma vontade política para apoiar outras pessoas sem-abrigo”, disse Culhane.
Além do financiamento generoso, o programa de veteranos também beneficia do alcance geográfico único e da experiência em tratamento de casos do VA – vantagens que podem ser difíceis de replicar para outras populações sem-abrigo.
Alguns analistas argumentam que o número de veteranos sem-abrigo teria diminuído de qualquer forma, uma vez que a população de veteranos diminuiu (cerca de um quarto numa dúzia de anos).
Mas William N. Evans, economista da Notre Dame, vê um aumento compensatório no número de veteranos deficientes, que enfrentam o maior risco de ficarem sem abrigo. Analisando os efeitos do HUD-VASH em centenas de distritos, ele e três co-autores descobriram que “o número de idosos sem-abrigo teria aumentado significativamente” sem o aumento da assistência.
Se o Housing First funciona, por que aumentou o número de sem-abrigo?
Reduzir o número de sem-abrigo para os indivíduos é diferente de reduzi-lo para as comunidades. A Housing First não conseguiu reduzir a situação de sem-abrigo a nível comunitário, dizem os opositores, em parte porque atinge pessoas que de outra forma teriam escapado da situação de sem-abrigo.
Kevin Corinth, economista do American Enterprise Institute, estima que são necessárias cerca de 10 unidades de habitação de apoio para reduzir a população sem-abrigo numa única pessoa.
Aqueles que defendem alternativas à Habitação Primeiro também alertam que o custo da habitação permanente – cerca de 20 mil dólares por ano para aluguer e serviços de apoio – proíbe respostas mais baratas e em maior escala. Glock argumenta que a Housing First incentivou o crescimento dos campos ao deixar menos dinheiro para outras opções, como áreas designadas para dormir com segurança e serviços.
Os defensores do Housing First dizem que o número de sem-abrigo aumentou por uma razão: as habitações acessíveis desapareceram. Os aluguéis aumentaram, os salários estagnaram e o auxílio habitacional federal atinge menos de 1 em cada 4 famílias elegíveis. Só um programa muito maior, Housing First, dizem eles, poderia superar tais ventos contrários.
Associando os custos de habitação às taxas de sem-abrigo, os investigadores identificaram pontos de inflexão: quando as rendas numa comunidade excedem cerca de um terço do rendimento médio, o número de sem-abrigo aumenta. “À medida que aumenta a proporção de famílias de baixa renda com grandes encargos com aluguel, aumenta também o risco de ficar sem teto”, disse Thomas Byrne, do Boston College, autor do estudo.
Gregg Colburn, especialista em habitação da Universidade de Washington, descobriu que as taxas de sem-abrigo eram quatro a cinco vezes mais elevadas do que as de Cleveland ou Detroit, onde Seattle e São Francisco tinham rendas mais baixas, com rendas crescentes. A taxa de desabrigados na Califórnia era mais de cinco vezes maior que a do Mississippi.
“Se tivéssemos ampliado o Housing First – com fidelidade ao modelo baseado em evidências – não teríamos um problema tão grande”, disse ele.
Este artigo foi publicado originalmente no New York Times.
