P: Fiz exames de sangue de rotina na Quest Diagnostics no ano passado. Minha seguradora, Lucent Health, me enviou uma explicação sobre os benefícios dizendo “Responsabilidade do paciente = US$ 0,00”. Achei que estava tudo resolvido.
Mais de um ano depois, recebi uma carta de uma agência de cobrança exigindo que eu pagasse US$ 562. Quando liguei para minha seguradora, recebi uma segunda explicação sobre benefícios que nunca recebi, que também indicava zero responsabilidade do paciente.
Mas agora me disseram que a reivindicação foi rejeitada por “o arquivamento dentro do prazo expirou” – o que significa que a Quest não a enviou corretamente.
Mantenho uma excelente pontuação de crédito e sempre pago minhas contas. Não me importo de pagar minha parte justa, mas não deveria ter que pagar o preço total de varejo por causa dos erros de outra pessoa. Você pode me ajudar a resolver isso?
– Jan Burnett, Jacksonville, Flórida.
UM: Este é um caso clássico de “exagero” – quando as empresas de saúde cometem erros e esperam que os pacientes limpem a bagunça.
A Quest Diagnostics deveria ter enviado sua reclamação corretamente na primeira vez com os códigos de diagnóstico corretos. Quando isso falhou devido a um “código de diagnóstico de lateralidade não especificado” (uma maneira elegante de dizer que não especificou qual lado do seu corpo estava sendo tratado), a Quest deveria ter corrigido e reenviado a reclamação antes do prazo.
Com a paternidade, nosso sistema de saúde fica muito sobrecarregado. Tenho experiência em outros sistemas de saúde em todo o mundo onde é quase impossível cometer erros como este em reclamações. Tudo é tratado de forma rápida e eficiente. Por exemplo, optei por reabastecer um medicamento prescrito em Seul, e todo o processo, desde a obtenção da receita até a saída da farmácia com o medicamento, levou menos de 10 minutos.
Mas esta odisseia de 18 meses com a Quest? Não é tão eficaz.
De acordo com a maioria dos contratos de seguro e leis estaduais, os provedores têm de 90 a 365 dias para registrar reclamações. A Quest parece ter perdido esse prazo, a culpa é dele, não minha.
Você pode evitar parte dessa dor de cabeça monitorando de perto sua explicação dos benefícios. Mas, honestamente, os pacientes não deveriam ser detetives de sinistros de seguros.
Quando empresas como a Quest cometem erros de arquivamento, você pode recorrer. Você poderia encaminhar isso para a equipe executiva da Quest. A promoção executiva muitas vezes elimina o absurdo burocrático.
Sua seguradora, Lucent Health, também tem responsabilidade aqui. Ele deveria ter se comunicado proativamente sobre o status da reivindicação e trabalhado para resolver o problema do registro, em vez de deixá-lo no escuro por meses.
Após analisar seu caso, entrei em contato com a Lucent Health em seu nome. Em poucos dias, a empresa anulou a negação e reprocessou sua reclamação.
Você foi pego em uma teia de incompetência corporativa, mas a persistência valeu a pena. Os testes agora são cobertos pelo seu seguro, como deveriam ter sido desde o início, e você não terá que pagar aquela exorbitante taxa de varejo de $ 562.
Christopher Elliott é o fundador da Elliott Advocacy, uma organização sem fins lucrativos que ajuda os consumidores a resolver seus problemas. Envie um e-mail para ele em chris@elliott.org ou obtenha ajuda entrando em contato com ele no site da organização sem fins lucrativos.
