Uma bomba ou uma apreensão? Essa é a questão que paira sobre um recente relatório preliminar do Government Accountability Office sobre fraude de subsídios da Lei de Cuidados Acessíveis.
O relatório do órgão de vigilância apartidário (1), publicado no início de dezembro, baseia-se em parte nas conclusões de 2024 e 2025 de que o Government Accountability Office (GAO) empregou “candidatos fictícios” para se candidatarem ao Affordable Care Act (ACA) Advance Premium Credit (APTC) — um programa de subsídio federal sobre um plano de seguro individual que paga diretamente a companhias de seguros individuais.
Eles descobriram que, em 2024, os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) pagaram subsídios para todos os quatro de seus falsos candidatos, totalizando cerca de US$ 2.350 por mês – embora alguns desses “requerentes” não fornecessem documentação de cidadania ou Números de Segurança Social (SSNs). Em 2025, o GAO listou 20 candidatos falsos ao CMS – 18 dos quais ainda recebem APTCs que somam mais de US$ 10.000 por mês.
Além disso, o relatório descobriu que um total de 29.000 SSNs receberam “mais de um ano de cobertura de seguro com APTC em um ano de plano” em 2023, enquanto outros 66.000 fizeram o mesmo em 2024, o que significa que os mesmos SSNs foram usados múltiplas vezes para receber benefícios.
As conclusões também mostraram que os corretores ou agentes de seguros alteraram, sem autorização, 30.000 ou mais pedidos de cobertura em 2023 e 160.000 em 2024, o que “poderia resultar em danos ao consumidor, incluindo perda de acesso a medicamentos”.
O relatório do GAO foi solicitado por três republicanos no Congresso que emitiram uma declaração (2) dizendo que demonstrava “desperdício, fraude e abuso desenfreados”, com o presidente do Comité Judiciário, Jim Jordan, a declarar que “sob o Obamacare, os trabalhadores americanos viram os seus prémios disparar e as suas opções de cuidados de saúde diminuírem, ao mesmo tempo que a fraude beneficiou as companhias de seguros”.
No entanto, os críticos, bem como um dos próprios autores do relatório, resistiram a essa afirmação, dizendo que este relatório preliminar não indica fraude desenfreada – especialmente quando visto no contexto do sistema de saúde mais amplo.
Numa entrevista à KFF Health News (3), Seto J. Bagdoyan, um dos autores do relatório do GAO, advertiu que as conclusões se concentram apenas em “indicadores de fraude potencial” e não em provas conclusivas. E o próprio relatório oferece um contexto importante para os grandes números que chegaram às manchetes.
Por exemplo, o relatório preliminar completo de 26 páginas (4) observa que os 30 000 pedidos afetados por «alterações não autorizadas» em 2023 e os 160 000 em 2024 representam apenas 0,4% e 1,5% de todos os pedidos nesses anos, respetivamente.
E quanto aos SSN duplicados, os cerca de 29.000 de 2023 representam apenas 0,21% de todos os SSN que receberam subsídios naquele ano. Os 66 mil SSNs duplicados em 2024 representaram apenas 0,37%. Além de representar menos de 1% de todos os SSN registados, o relatório observa que as duplicatas também podem ser o resultado de “erros de entrada de dados” e que é necessária uma investigação mais aprofundada.
“É realmente trivial a escala da fraude”, disse o professor de política de saúde da Universidade Lehigh, Michael Gusmano, à CNBC sobre o relatório (5). “É apenas uma tática assustadora para justificar a redução do papel do governo federal no subsídio ao seguro saúde.”
E Kay Festina, diretora do programa de proteção ao paciente e ao consumidor da KFF, observou num e-mail à CNBC que “o relatório do GAO não indica que isso seja incomum em comparação com a fraude em outros programas federais”.
O relatório também afirma que os riscos de fraude investigados foram examinados pela primeira vez entre 2014 e 2016, com avaliações adicionais em 2018. O que significa que é um problema que tem sido potencialmente conhecido por muitas administrações, incluindo o último mandato do presidente Barack Obama, o primeiro mandato do presidente Donald Trump e o único mandato do presidente Joe Biden.
Para o efeito, Bagdoyan disse à KFF (3) que as evidências mostram que quaisquer medidas antifraude tomadas entretanto não funcionaram, “porque tivemos os mesmos problemas de 12 anos atrás, relacionados com a verificação de identidade”.
E um democrata – o deputado Lloyd Doggett do Texas – respondeu ao relatório numa carta (6) que referia que “o CMS suspendeu 850 agentes e corretores por suspeita de conduta fraudulenta ou abusiva relacionada com inscrições não autorizadas ou planos de mudança” no ano passado. Mas em maio deste ano, sob o presidente Trump, o CMS reintegrou os agentes suspensos, com Doggett acrescentando que “gritar ‘fraude’ enquanto dá poder aos criminosos não resolve nada e irá prejudicar muitos”.
No geral, acredita-se que as despesas com cuidados de saúde excedam os 5 biliões de dólares até 2025 (7), enquanto a National Healthcare Fraud Prevention Association (NHCAA) estima que a fraude custa aos contribuintes entre 3% e 10% do orçamento dos cuidados de saúde num determinado ano (8). Como tal, embora muitos especialistas acreditem que o relatório do GAO não é a arma fumegante fraudulenta que alguns políticos fizeram parecer, concordam que são necessárias mudanças no sistema.
O professor de saúde pública da Johns Hopkins Bloomberg, Gerard Anderson, disse à CNBC que, embora as tentativas de fraude sejam inevitáveis, “é sempre necessário alterar os parâmetros do sistema” para tentar evitá-las. O especialista em políticas de saúde Nick Fabrizio disse ao meio de comunicação que expandir os subsídios da ACA e implementar ferramentas de prevenção de fraude é o melhor caminho a seguir.
“Estamos numa daquelas situações em que temos de prolongar os subsídios”, disse Fabrizio. “Mas temos que estabilizar o sistema… temos que nos encontrar em algum ponto intermediário.”
Leia mais: Vanguard revela o que pode estar acontecendo com as ações dos EUA e está soando o alarme para os aposentados. Veja por que e como se proteger
Embora o escopo da fraude na área de saúde no relatório do GAO seja relativamente mínimo, não parecerá tão insignificante se você for vítima de jogadores inescrupulosos que roubam suas informações pessoais. No entanto, existem maneiras simples de se proteger.
Para começar, nunca compartilhe seu SSN ou qualquer conta médica ou informação de senha com ninguém, a menos que tenha certeza de que essa pessoa é seu provedor. Healthcare.gov (9) recomenda especificamente obter informações sobre sua cobertura de saúde apenas de fontes ou sites oficiais do governo, estar alerta para sinais de alerta, como brindes em concursos de saúde, que podem ser fraudes, e sempre verificar a identidade de qualquer pessoa que afirme ser um representante de cobertura de saúde.
A NHCAA, entretanto, insta as pessoas a manterem-se informadas sobre as suas políticas e direitos, ao mesmo tempo que verificam regularmente as declarações do seu fornecedor para se certificarem de que receberam, de facto, os benefícios pelos quais foram cobrados (e questionar aqueles que parecem suspeitos!).
E a seguradora Network Health (10) alerta que você nunca deve assinar formulários de seguro em branco e que deve sempre monitorar as demonstrações financeiras “em busca de qualquer atividade de cobrança inadequada ou saques fraudulentos”. Eles também recomendam manter seus próprios registros de todos os compromissos e serviços recebidos, caso surja alguma discrepância.
Se suspeitar que foi vítima de fraude nos cuidados de saúde, contacte o seu prestador, o portal de denúncia de fraudes da Federal Trade Commission, as autoridades locais ou, para assuntos relacionados com o Medicare, ligue para 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).
Contamos apenas com fontes verificadas e relatórios confiáveis de terceiros. Para obter detalhes, consulte nossas diretrizes éticas e editoriais.
Gabinete de Responsabilidade Governamental (1), (4); Comitê de Modos e Meios da Câmara dos Estados Unidos (2); Notícias de saúde KFF (3), (7); CNBC (5); Doggett.gov (6); Associação Nacional para a Prevenção da Fraude nos Cuidados de Saúde (8); Healthcare.gov (9); Saúde da rede (10)
Este artigo fornece apenas informações e não deve ser considerado um conselho. É fornecido sem qualquer tipo de garantia.
