A reivindicação do seguro é negada e os pais vão ao tribunal
Em 24 de março de 2024, o reclamante havia adquirido uma apólice Mediclaim de Rs 10 lakh da filial da seguradora em Billimora. A apólice era válida por um ano. Durante este período, sua filha foi submetida a uma cirurgia de desvio do olho direito em setembro de 2024 em um hospital em Mumbai.
Em 1º de outubro de 2024, a seguradora negou o pedido, chamando a cirurgia de cosmética e citando cláusula da apólice. A controladora contestou esta decisão perante Valsad CDRC em 2 de janeiro de 2025.
Seguradora cita jurisdição e cláusula cosmética
Durante a audiência, a seguradora argumentou que a cirurgia foi feita fora da jurisdição da filial de Billimora. A correção de piscar foi reivindicada sob tratamento cosmético e não coberta pela política da Mediclaim. A seguradora alegou que o indeferimento do sinistro era juridicamente válido.
O relatório do médico destaca a necessidade médica
O advogado do demandante rebateu a alegação da seguradora apresentando um relatório médico detalhado. O relatório explicava que a cirurgia era clinicamente necessária e visava melhorar a visão, não a visão. Ele listou oito razões que apoiam o procedimento, incluindo a redução do cansaço visual ao ler ou usar computadores, reduzir dores de cabeça causadas pelo desalinhamento dos olhos, melhorar o equilíbrio, prevenir quedas em escadas e aumentar a coordenação olho-mão.
O relatório também afirma que o paciente apresentava estrabismo persistente durante um mês antes da cirurgia. Isto confirmou que esta condição não é congênita e é um problema médico que precisa de correção oportuna.
O tribunal rejeitou a posição das seguradoras
Depois de examinar as provas médicas, Valsad rejeitou os argumentos da seguradora CDRC. A comissão esclareceu que quando a cirurgia de correção do estrabismo é realizada para melhorar a visão e o funcionamento diário, não pode ser considerada um procedimento cosmético. Dando alívio ao reclamante e estabelecendo um precedente claro para reclamações de seguros relacionadas à visão, o tribunal ordenou o pagamento do valor total da reclamação de Rs 4,12 lakh.
(Fonte: Você)
